ATTESTATION D'ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE DES AGENTS COMMERCIAUX HABILITÉS PAR LE TITULAIRE DE LA CARTE PROFESSIONNELLE EXERÇANT LES ACTIVITÉS PRÉVUES ET RÉGIES PAR LA LOI N° 70-9 DU 2 JANVIER 1970 ET DU DÉCRET N° 72-678 DU 20 JUILLET 1972

Assureur :

Dénomination de l'organisme d'assurance :

Adresse :

L'assureur désigné ci-dessus atteste que l'assuré désigné ci-après a souscrit pour son compte un contrat d'assurance comportant des garanties au moins équivalentes à celles prévues par l'arrêté du

Assuré (e) :

Nom :

Prénom (s) :

Adresse professionnelle :

Habilité (e) par :

M./ Mme :

ou la société :, représentée par :

Nom :

Prénom (s) :

Qualité du représentant :

Titulaire de la carte professionnelle n°, délivrée par :, le

Activité professionnelle garantie :

Police n°

Date de prise d'effet du contrat :

La présente attestation n'implique qu'une présomption de garantie à la charge de l'assureur.