Le modèle d'attestation est ainsi rédigé :

Je soussigné ............................................................................................................................

(nom, prénom de l'assuré), détenteur du contrat n° ......................................................................

(numéro du contrat de l'assuré) atteste avoir installé un détecteur de fumée normalisé au .................

(adresse de l'assuré) conforme à la norme NF EN 14604.