FORMULAIRE D'ADHÉSIONÀ L'OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE

Adhésion à l'option conventionnelle santé solidarité territoriale

Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.

Identification du médecin :
" Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Secteur conventionnel :
Secteur 1 secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins

Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée, déclare adhérer à l'option conventionnelle santé solidarité destinée à améliorer l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, définie à l'article [X] de la présente convention et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011."

Cachet du médecin Fait à
Cachet du médecin Le

Signature

Accusé de réception de la caisse :
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée
Motif :
Cachet de la caisse Date