EN-TÊTE DE L'INSTALLATEUR

Nous soussignés (nom, qualité) certifions que l'outil :
(Qualification de l'outil)
installé sur la plaque de base porte outil du véhicule suivant :
― marque :
― n° de série :
respecte les dispositions des articles 3, 4, 5, 6 et 8 de l'arrêté du 2 mai 2011 relatif aux véhicules d'exploitation de la route et à leurs conditions de circulation.

Date et signature