A N N E X E

RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE
(précisez la profession)
Nom et prénom du candidat :
Affectation :
Notation :
A : très bon ;
B : bon ;
C : moyen ;
D : insuffisant ;
E : sans objet.
I. ― Compétences professionnelles :
― connaissances théoriques ;
― maîtrise des gestes techniques de la profession.
II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement :
― aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;
― respect des règles d'organisation du service ;
― respect des protocoles (soins, hygiène...) ;
― tenue et comportement ;
― assiduité et ponctualité.
III. ― Capacités relationnelles :
― avec les patients ;
― avec les autres professionnels.
IV. ― Autres observations :

Appréciation détaillée du professionnel encadrant le stagiaire

Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure

Date :
Qualité du signataire :

Signature

(L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)