MODELE DE CERTIFICAT VISE A L'ARTICLE 5, PARAGRAPHE 1

Certificat CE de formation pour les conseillers à la sécurité

pour le transport de marchandises dangereuses

Certificat n° : ......................................

Signe distinctif de l'Etat membre délivrant le certificat : ....................

Nom : .................................................

Prénom(s) : ........................................

Date et lieu de naissance : ....................

Nationalité : .......................................

Valable jusqu'au .................................

Pour les entreprises de transport de marchandises dangereuses ainsi que pour les entreprises effectuant des opérations de chargement ou de déchargement liées à ce transport :

♦ par route

♦ par chemin de fer

♦ par voie navigable

(Biffer ce qui ne convient pas.)

Pour les marchandises suivantes :

♦ classe 1 (explosifs) ;

♦ classe 2 (gaz) ;

♦ classe 7 (matières radioactives) ;

♦ classes 3, 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 8, et 9 ;

♦classe 3 : numéros ONU 1202, 1203, 1223 (huiles minérales).

(Biffer ce qui ne convient pas.)

Délivré par : .........................................

Date : .................... Signature : ....................

Renouvelé jusqu'au : .................... Par : ....................

Date : .................... Signature : ....................