A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires

Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) :

1° Activité de prélèvement d'organes sur une personne vivante majeure :

oui non

2° Activité de prélèvement sur une personne vivante majeure ou mineure :

oui non

I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur

Nom : ...

Adresse : ...

N° FINESS : ...

Téléphone : ...

Télécopie : ...

Directeur de l'établissement :

Nom : ...

Prénom : ...

Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :

1° Etablissement public de santé :

- centre hospitalier et universitaire : oui non

- centre hospitalier régional : oui non

- centre hospitalier : oui non

2° Etablissement de santé privé :

- à but non lucratif, PSPH : oui non

- à but non lucratif, non PSPH : oui non

- à but lucratif : oui non

3° Centre de lutte contre le cancer : oui non

Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :

1° Nombre total de lits dans l'établissement :

- nombre de lits de médecine :

- nombre de lits de chirurgie :

Préciser par spécialité :

- nombre de lits d'obstétrique :

2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement :

Site hospitalier concerné par la demande d'autorisation (le cas échéant) :

Type d'organes pour lesquels l'autorisation de prélèvement est demandée :

- rein : oui non

- foie : oui non

- poumon : oui non

- autres (préciser) : oui non

Activité de transplantation d'organes sur le même site que celui envisagé pour le prélèvement (joindre copie de l'arrêté d'autorisation de transplantation) :

- reins : oui non

- foie : oui non

- poumons : oui non

- autres (préciser) : oui non

II. - Renseignements relatifs aux prélèvements d'organes

Personnel médical et non médical chargé du prélèvement :

1° Personnel de l'établissement de santé :

oui non

- s'agit-il de l'équipe titulaire de l'autorisation de transplanter :

oui non

2° Personnel d'un autre établissement ou organisme :

oui non

Locaux :

1° Existe-t-il sur le site un service de réanimation :

oui non

Nom du responsable du service :

2° Disposez-vous de salle(s) d'opération(s) utilisée(s) pour les prélèvements :

oui non