RENSEIGNEMENTS DEVANT FIGURER DANS LA NOTE DE LIVRAISON DE SOUTES

Nom et numéro OMI du navire destinataire :

Port :

Date à laquelle la livraison commence :

Nom, adresse et numéro de téléphone du fournisseur du fuel-oil pour moteurs marins :

Nom(s) du produit :

Quantité en tonnes métriques :

Densité à 15°C, en kg/m3 (1) :

Teneur en soufre (% m/m) (2) :

Identifiant du lot de soutes d'où la soute a été prélevée (3) :

Déclaration signée par le représentant du fournisseur du fuel-oil attestant que le fuel-oil livré est conforme à la règle 14 1) ou 14 4) a) et à la règle 18 1) de l'annexe VI de la Convention MARPOL 73/78 ou aux arrêtés indiqués au point 1)a)iv) de l'article 213-6.18.

(1) Le fuel-oil devrait être mis à l'essai conformément à la norme ISO 3675.
(2) Le fuel-oil devrait être mis à l'essai conformément à la norme ISO 8754.
(3) Dans le cas des navires ravitaillés à partir d'un approvisionnement par lot.