Candidature à l'élection de professeur du premier ou du second grade de chirurgie dentaire-odontologiste des services de consultations et de traitements dentaires au Conseil national des universités pour les disciplines médicales et odontologiques

Section : Sous-section : Intitulé de la sous-section :

Nom de famille : Prénoms : Nom marital : Grade : Etablissement : Adresse administrative :

U. F. R. (ou autre désignation) : Rue :, n° : Code postal : Ville : Téléphone :, n° de poste : Adresse personnelle :

Rue :, n° : Code postal : Ville : Téléphone : Veuillez mettre une croix dans la case correspondant à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :

Adresse administrative Adresse personnelle Fait à le 1992 Signature : Les candidatures doivent parvenir le 30 juillet 1992 au plus tard à l'adresse suivante : ministère de l'éducation nationale et de la culture (bureau D. P. E. S. 4),45, rue des Saints-Pères,75006 Paris.