Cette attestation est établie par l'installateur agréé par le ministre chargé des transports, qui a installé l'équipement GPL sur le bateau de navigation intérieure.

I. - Description du bateau

Nom :

Immatriculation :

Marque :

Type(s) :

Nom et adresse du propriétaire :

Numéro HIN :

II. - Description du (des) moteur(s) de propulsion

Constructeur :

Code(s) moteur du constructeur (inscrit sur le moteur, ou autre moyen d'identification) :

Moteur à combustion interne :

Description de l'équipement d'alimentation au GPL :

Description du système

Marque(s) :

Type(s) :

Croquis ou schémas de principe de l'installation sur le(s) bateau(x) (à joindre) :

Vaporisateur(s)/détendeur(s)

Marque(s) :

Type(s) :

Numéro d'homologation :

Schémas à joindre :

Nombre des points de réglage principaux :

Description des principes de réglage aux points de réglage principaux :

Nombre des points de réglage du ralenti :

Description des principes de réglage aux points de réglage du ralenti :

Autres possibilités de réglage (à préciser - joindre description et schéma) :

Pression(s) de fonctionnement : kPa oui - non (rayer la mention inutile). Mélangeur : oui - non (rayer la mention inutile).

Nombre :

Marque(s) :

Type(s) :

Schémas :

Emplacement sur le bateau (joindre des schémas) :

Possibilités de réglage :

Pression(s) de fonctionnement : kPa oui - non (rayer la mention inutile). Doseur de gaz : oui - non (rayer la mention inutile)

Nombre :

Marque(s) :

Type(s) :

Schémas :

Emplacement sur le bateau (joindre des schémas) :

Possibilités de réglage (description) :

Pression(s) de fonctionnement : kPa oui - non (rayer la mention inutile). Dispositif(s) d'injection de gaz ou injecteur(s)

oui - non (rayer la mention inutile)

Marque(s) :

Type(s) :

Pression(s) de fonctionnement : Pa oui - non (indiquer les tolérances) Schémas :

Module de commande électronique pour l'alimentation au GPL

Marque(s) :

Type(s) :

Emplacement sur le bateau :

Possibilités de réglage :

Réservoir à GPL

Marque(s) :

Type(s) (joindre des plans) :

Nombre de réservoirs :

Contenance : litres.

Pompe à GPL montée dans le réservoir : oui - non

(rayer la mention inutile) Schéma de l'installation du réservoir (à joindre) :

Accessoires fixés au réservoir

Limiteur de remplissage à 80 %

Marque(s) :

Type(s) :

Mode de fonctionnement : flotteur - autre (rayer la mention inutile et joindre une description ou des schémas) :

Jauges

Marque(s) :

Type(s) :

Mode de fonctionnement : flotteur - autre (rayer la mention inutile et joindre une description ou des schémas) :

Soupape de surpression

Marque(s) :

Type(s) :

Débit dans les conditions normales de fonctionnement :

Dispositif de surpression

Marque(s) :

Type(s) :

Description et schéma :

Température de fonctionnement :

Matériau :

Débit dans les conditions normales de fonctionnement :

Vanne d'isolement télécommandée avec limiteur de débit

Marque(s) :

Type(s) :

Bloc multivannes : oui - non (rayer la mention inutile)

Marque(s) :

Type(s) :

Description (joindre des schémas) :

Capot étanche

Marque(s) :

Type(s) :

Traversée d'alimentation (pompe à GPL/actionneurs)

Marque(s) :

Type(s) :

Schémas :

Pompe à GPL : oui - non (rayer la mention inutile)

Marque(s) :

Type(s) :

Pompe montée dans le réservoir : oui - non

(rayer la mention inutile).Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

Vanne d'arrêt/soupape antiretour/soupape de surpression sur la tuyauterie

oui - non (rayer la mention inutile)

Marque(s) :

Type(s) :

Description et schéma :

Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

Embout de remplissage à distance : (rayer la mention inutile)

Marque(s) :

Type(s) :

Description et schéma (à joindre) :

Flexibles/tuyaux rigides

Marque(s) :

Type(s) :

Description :

Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

Capteur(s) de température et de pression

(rayer la mention inutile)

Marque(s) :

Type(s) :

Description :

Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

Filtre(s) à GPL (rayer la mention inutile)

Marque(s) :

Type(s) :

Description :

Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

Raccord(s) de service

(véhicules monocarburant sans système de mobilité minimale)

(rayer la mention inutile)

Marque(s) :

Type(s) :

Description et schéma de l'installation (à joindre) :

Equipement de chauffage alimenté par l'équipement GPL

oui - non (rayer la mention inutile)

Marque(s) :

Type(s) :

Description et schéma de l'installation (à joindre) :

Rampe d'alimentation

oui - non (rayer la mention inutile)

Marque(s) :

Type(s) :

Description et schéma de l'installation (à joindre) :

Pression(s) de fonctionnement : kPa (indiquer les tolérances).

Système de refroidissement :

à liquide - à air (rayer la mention inutile)

Description et schéma du système de refroidissement en ce qui concerne l'équipement GPL :

Détecteur(s) de gaz

Marque(s) :

Type(s) :

Nombre de capteur(s) :

Positionnement :

Schéma de positionnement (à joindre) :

Documentation diverse

Description de l'équipement GPL et des mesures prises pour protéger contre les détériorations lors du passage de l'essence au GPL ou inversement (à joindre) :

Configuration pratique du système (circuits électriques, circuits à dépression, tuyauteries d'équilibrage, etc.) (à joindre) :

III. - Identification de l'installateur agréé

Nom :

Adresse :

Date d'agrément par le ministre chargé des transports :

IV. - Attestation de conformité

J'atteste que l'équipement GPL et l'installation de cet équipement sur le bateau de navigation intérieure décrit au paragraphe I sont conformes aux prescriptions techiques de l'annexe III de l'arrêté du 6 décembre 2000 relatif à l'équipement des bateaux de navigation intérieure utilisant les gaz de pétrole liquéfiés comme source d'énergie.

Date :

Signature