Je soussignéconstructeur - importateur (1)

du véhicule de la marque, typenuméro d'identification, P.T.A.C.P.T.R.A. (s'il y a lieu), immatriculé sous le numéro :

Au nom de :

Adresse :

atteste que le véhicule ci-dessus décrit est équipé d'un dispositif antiblocage répondant aux dispositions de l'arrêté du 18 août 1955 relatif au freinage des véhicules.

A le(Cachet et signature)

(1) Barrer la mention inutile.