Je soussigné(e),

Nom et prénoms :

Adresse complète :

déclare sur l'honneur être propriétaire depuis le d'une voiturette de marque type N° dans la série du type

Ce véhicule a été :

- acheté (1) à (2)

- racheté (1) à (2)

Je certifie, en outre, n'être en possession d'aucun document permettant d'en prouver l'origine de propriété.

A , le

Signature (1) Rayer la mention inutile.

(2) Donner le maximum de précisions.