(Application de l'article 9 ou de l'annexe I de l'arrêté du 3 avril 1995 relatif à la classification des suspensions des véhicules à moteur)

Je soussigné

constructeur de véhicule complet/incomplet/complété (1) de marque

type version

numéro d'identification (VIN)

poids total autorisé en charge

poids total roulant autorisé

livré le (2) à (2)

mis pour la première fois en circulation le (3)

immatriculé sous le numéro : (3)

après avoir été complété (1)

au nom de :

Adresse :

atteste que la suspension de(s) essieu(x) moteur(s) de ce véhicule :

était, lors de sa première mise en circulation : (1)

était, lors de sa livraison : (1) (2)

était, après transformation notable ayant fait l'objet d'un avis favorable de ma part le sous réserve de réception

à titre isolé (1)

- pneumatique ou équivalente à une suspension pneumatique (1)

- ni pneumatique ni équivalente à une suspension pneumatique (1)

au sens de l'annexe III de la directive 85/3/CEE modifiée.

A , le

(Cachet et signature)

(1) Supprimer la mention inutile.

(2) Dans le cas de véhicules incomplets.

(3) Sans objet lorsque l'attestation est utilisée dans le cadre de la réception à titre isolé d'un véhicule neuf.