Le véhicule de marque :

N° de série :

Mis pour la première fois en circulation le :

Est du type :

De la catégorie internationale :

Ce type de véhicule est conforme, pour ce qui concerne la limitation par construction de sa vitesse maximale, aux dispositions de l'arrêté du 26 août 1983 et de l'arrêté du ,

transposant la directive (C.E.E.) n° 92/6 du 10 février 1992.

La vitesse de limitation de ce type de véhicule est de 85 km/h (1) ; 100 km/h (1).

Le constructeur ou son représentant autorisé ou la D.R.I.R.E. de (2).

Lieu :

Date :

Nom :

Signature :

(1) Barrer la mention inutile.

(2) Indiquer l'intitulé de l'organisme habilité à délivrer l'attestation.