Le véhicule de marque :

N° de série :

Mis pour la première fois en circulation le :

De type :

De la catégorie internationale :

était conforme, lors de sa première mise en circulation, aux dispositions techniques de l'arrêté du 26 août 1983 relatives à la limitation par construction de sa vitesse maximale.

Il a été mis en conformité aux dispositions de l'arrêté du ,

transposant la directive (C.E.E.) n° 92/6 du 10 février 1992 et sa vitesse de limitation a été réglée à 85 km/h (1) ; 100 km/h (1).

Le constructeur ou son représentant autorisé : (2)

Lieu :

Date :

Nom :

Signature :

(1) Barrer la mention inutile.

(2) Indiquer l'intitulé de l'organisme habilité à délivrer l'attestation.