Certificat de conformité CEE d'un marteau piqueur ou d'un brise-béton examiné

Je soussigné ,

(nom et prénoms)

atteste que le marteau piqueur - le brise-béton (1) :

1. Catégorie :

2. Marque :

3. Type :

4. Numéro dans la série du type de matériel :

5. Année de fabrication :

est fabriqué conformément au(x) type(s) examiné(s) comme indiqué dans le tableau ci-après :

(Tableau non reproduit voir JORF du 3 juin 1997 p. 8975).

6. Dispositions particulières :

Fait à , le

(Signature)

(Fonction)

(1) Rayer les mentions inutiles.