Certificat de conformité CEE d'un motocompresseur examiné

Je soussigné

(nom et prénoms)

atteste que le motocompresseur :

1. Catégorie :

2. Marque :

3. Type :

4. Numéro dans la série du type de matériel :

5. Numéro dans la série du type du châssis routier lorsqu'il diffère de celui du matériel :

6. Année de fabrication :

est fabriqué conformément au(x) type(s) examiné(s) comme indiqué dans le tableau ci-après :

(Tableau non reproduit voir JORF du 3 juin 1997 p. 8956).

7. Dispositions particulières :

Fait à , le

(Signature)

(Fonction)