(a) A compléter par le transporteur avant le départ.

(b) A compléter par le vétérinaire approprié.

(c) A compléter par le transporteur pendant le voyage.

(d) A compléter par l'autorité compétente du point de sortie ou du poste frontalier agréé.

(e) A compléter par le transporteur après le voyage.

Propriétaire des animaux ou du donneur d'ordre :

(Nom, adresse, raison sociale)

Espèce animale :

Nombre :

Lieu de départ :

Lieu et pays de destination : (a)

Adresse de départ des premiers animaux chargés :

Numéros des certificats sanitaires ou des documents d'accompagnement :

Date et heure de départ :

Cachet du vétérinaire du lieu de départ : (b)

Itinéraire prévu - durée estimée du voyage :

(a)

Nom du responsable du voyage :

(e)

Identité, adresse et signature du premier transporteur :

Type de moyen de transport :

Immatriculation ou identification du véhicule :

Identité, adresse et signature du deuxième transporteur :

Type de moyen de transport :

Immatriculation ou identification du véhicule :

Identité, adresse et signature du troisième transporteur :

Type de moyen de transport :

Immatriculation ou identification du véhicule :

Points d'arrêt ou de transfert prévus

Points d'arrêt ou de transfert réalisés

Lieu, adresse,

numéro d'agrément

Date et heure

Lieu, adresse,

numéro d'agrément

Date et heure d'arrivée

Date et heure de départ

Cachet du vétérinaire pour les points d'arrêt

(b)

Cachet de l'autorité compétente du point de sortie ou du poste frontalier agréé :

Date et heure d'arrivée à destination : (d)(e)Signature du responsable du transport pendant le voyage :

Observations :