Nom et prénom du souscripteur du contrat d'assurance ou de la personne responsable de l'affiliation :

Adresse du souscripteur du contrat d'assurance ou de la personne responsable de l'affiliation :

Adresse du siège de l'exploitation ou entreprise assujettie :

Numéro du contrat ou numéro d'affiliation :

Période de validité :

La présente attestation d'assurance n'implique qu'une présomption de garantie à la charge de l'organisme assureur.