Immeuble à construire n° rue

Commune :

Département :

1. Implantation :

2. Caractéristiques techniques de la construction :

3. Branchements :

Travaux à la charge du maître de l'ouvrage (1) :

Les travaux à la charge du maître de l'ouvrage s'élèvent à la somme de F.

Fait à , le 19..

Signature de la personne qui se charge de la construction

Signature du maître de l'ouvrage

Mention manuscrite (1) : dans le cas où des travaux sont à la charge du maître de l'ouvrage, celui-ci écrit de sa main : " Les travaux non compris dans le prix convenu qui restent à ma charge s'élèvent à la somme de F. "Signature

(1) Mentions à remplir dans le cas de contrat avec fourniture de plan seulement.