Arrêté du 9 janvier 2004 relatif aux conventions permettant l'accueil d'internes effectuant des stages dans un établissement du service de santé des armées

En vigueur depuis le 08/02/2004En vigueur depuis le 08 février 2004

Dernière mise à jour des données de ce texte : 08 février 2004

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ANNEXE II

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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE

Numéro d'identité bancaire du trésorier principal du CHU

Renseignements internes

Décompte des sommes perçues
pendant le semestre

Charges diverses

Nom et prénom.

Emoluments forfaitaires mensuels.

Pour mémoire :
total des sommes perçues x 2
= plafond SS annuel

Nature du stage extra-
hospitalier (préciser :
santé publique,
année-recherche...).

Indemnités de sujétions
particulières.

Maladie.

Situation de l'interne pendant ce stage extrahospitalier (indiquer 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 7e ou 8e semestre).

Supplément familial de
traitement.

Vieillesse.

Indemnités compensatrices d'avantages en nature.

IRCANTEC.

Total :

Allocations familiales.

FNAL.

Accident du travail.

Taxe sur transport.

Versement forfaitaire de l'impôt.

Taxe:
1° Surtaxe =
2° Surtaxe =

Total des charges :

Total général :