Je soussigné ... (nom et prénoms)

atteste que la structure de protection :

- en cas de retournement (1)

- contre les chutes d'objets (1)

1. Catégorie :

2. Marque :

3. Type :

4. Numéro dans la série du type de matériel :

5. Numéro dans la série du type du châssis routier lorsqu'il diffère de celui du matériel :

6. Année de fabrication :

est fabriquée conformément :

Au(x) type(s) examiné(s) comme indiqué dans le tableau ci-après (1) :

7. Dispositions particulières :

Fait à, ... le ...

(Signature)

(Fonction)

(1) Rayer les mentions inutiles.