Communication d'examen de type, concernant la prescription harmonisée :

Numéro d'examen de type :

1 Genre, marque et type de fabrique ou de commerce :

2 Nom et adresse du fabricant :

3 Nom et adresse du détenteur de l'attestation :

4 Présenté à l'examen de type le :

5 Pour la prescription harmonisée suivante :

6 Laboratoire d'essais :

7 Date et numéro du procès-verbal du laboratoire :

8 Date de l'examen de type :

9 Sont annexées à la présente attestation les pièces suivantes qui portent le numéro d'examen de type ci-dessus :

10 Type et numéro de châssis sur lequel les essais ont été faits :

11 Informations complémentaires éventuelles :

Fait à, ... le ...

(Signature)