Nom et adresse de l'organisme désigné : ...

Nom et adresse du laboratoire ayant procédé à l'essai : ...

Nom de la personne ayant procédé à l'essai : ...

Partie A

1. Description de l'assemblage SPCO/FOPS-châssis

1.1 Engin dont le châssis a été utilisé pour effectuer l'essai :

1.1.1 Nom et adresse du constructeur et, éventuellement, nom et adresse du mandataire

1.1.2 Modèle :

1.1.3 Marque de fabrique ou commerciale et type :

1.1.4 Numéro de série (s'il y a lieu) :

1.1.5 Numéro de châssis :

1.2 Structure de protection contre les chutes d'objets :

1.2.1 Nom et adresse du constructeur et, éventuellement, nom et adresse du mandataire

1.2.2 Marque de fabrique ou commerciale et type :

1.2.3 Numéro de série (s'il y a lieu) :

1.2.4 Numéro de la structure de protection :

2. Données fournies par le constructeur

Positionnement du volume limite de déformation VLD/DLV selon dessin n° ............. (dessin à l'échelle 1/10 en annexe au procès-verbal d'essais, vue latérale et frontale de la structure de protection contre les chutes d'objets et des pièces avoisinantes, indication et position correcte sur le dessin du siège et du volume limite de déformation VLD/DLV, indication des cotes principales de la structure de protection).

3. Confirmation

3.1 Les critères de performance minimaux visés à la norme ISO 3449, 3e édition, du 15 avril 1984 (norme NF EN 23-449 homologuée le 20 juin 1988), ont été atteints au cours de cet essai.

3.2 Date de l'essai :

Partie B

1. Objet d'essais

1.1 Forme de l'objet d'essai :

1.1.1 Selon la norme ISO 3449, 3e édition, du 15 avril 1984 (norme NF EN 23.449 homologuée le 20 janvier 1988), section 6 :

Diamètre ... mm, longueur ... mm,

Masse ... kg.

1.1.2 Sphère, diamètre ... mm, masse ... kg

1.2 Hauteur de chute de l'objet d'essai ... mm

2. Photographies

2.1 Objet d'essai et dispositif d'essai avant la réalisation de l'essai (ou des essais) de chute.

2.2 Partie supérieure et base de la structure de la SPCO/FOPS après réalisation de l'essai (ou des essais) de chute.

3. Résultats des essais

3.1 La structure de protection contre les chutes d'objets a absorbé une énergie de ............. J, sans qu'aucune partie de cette même structure de protection n'ait pénétré dans le volume limite de déformation VLD/DLV.

3.2 Température du matériau :

3.2.1 La température de la structure de protection et du châssis était, lors de l'essai, de ............. °C, ou les pièces métalliques de la structure de protection ont atteint la résilience selon Charpy, conformément à l'Euronorme 45-63 (norme NF A 03-161 homologuée le 19 mars 1978), entaille en V, à .............. J, à - 30 °C, pour une éprouvette ... x ... mm

3.2.2 Classes de résistance des boulons et écrous utilisés :

Boulons :

Ecrous :

Fait à , le .

(Signature)