D.D.A.S.S. de :

Nom du M.I.S.P. :

tél :

Année : 19...

Trimestre n° : ...

Consultation :

Cochez la case correspondant au type de consultation :

C.D.A.G. dépendant du conseil général

C.D.A.G. dépendant de l'hôpital

D.A.V. non C.D.A.G.

Consultation de P.M.I.

Précisez si la C.D.A.G. intervient en milieu pénitentiaire :

oui non

(Si oui, un bilan d'activité du dépistage en prison doit être établi indépendamment de celui de la C.D.A.G.).

Adresse de la consultation :

Téléphone :

Nom du médecin responsable :

Nombre d'heures d'ouverture par semaine de la C.D.A.G. : ... heures par semaine.

Nombre d'heures consacrées par semaine aux consultations de dépistage du V.I.H. dans les autres lieux : ... heures par semaine.

Laboratoire effectuant les tests : ,

Adresse :

Nombre total de consultants (2) :

...... H : ...... F : ......

Nombre total de consultants testés (Elisa) : ...

Nombre de personnes ayant eu un test de confirmation (Western-Blot) : ...

Nombre de personnes séropositives après confirmation : ...

(1) Les questionnaires complétés et validés doivent être adressés, à la fin de chaque trimestre, à la division Sida de la direction générale de la santé.

(2) Sujets ayant fréquenté la consultation pour information et/ou dépistage (sans compter la remise des résultats).

BILAN DES CONSULTATIONS DE DÉPISTAGE DU VIH

Année 19.............., trimestre n° ...........

RÉPARTITION DES CONSULTANTS TESTÉS PAR SEXE, CLASSE D'ÂGE ET STATUT SÉROLOGIQUE

(tableau non reproduit)

Ce questionnaire est à remplir pour toute C.D.A.G. ou toute C.D.G., à raison de 4 bilans par an. L'activité est recensée pour chaque trimestre :

Trimestre n° 1 : du 1er janvier au 31 mars.

Trimestre n° 3 : du 1er juillet au 30 septembre.

Trimestre n° 2 : du 1er avril au 30 juin.

Trimestre n° 4 : du 1er octobre au 31 décembre.

Cette activité concerne les consultants venant à la C.D.A.G. ou ceux des C.D.G. pour information et/ou dépistage.

Les actes de dépistage pratiqués dans les prisons ne doivent pas être comptabilisés dans l'activité globale d'une C.D.A.G. Dans le cas où la C.D.A.G. a une activité dans une prison, vous devez la recenser sur un second questionnaire.