Matériel ou système électrique utilisable dans les mines grisouteuses.

Certificat de conformité.

(N° MS ...)

délivré en application du décret n° 78-779 du 17 juillet 1978 modifié à (pétitionnaire, nom, adresse en France).

Il résulte des essais, épreuves et vérifications effectués par (nom et adresse de l'organisme agréé par arrêté du ...):

... que le matériel électrique :

Désignation : ....

Type : ....

Constructeur (nom et adresse) : ....

Documents descriptifs (références, numéros et dates) : ... est conforme aux dispositions de l'arrêté ministériel du ... relatif au matériel électrique utilisable dans les mines grisouteuses.

Ce matériel dérive par modification du matériel désigné ci-dessous (1) :

Désignation : ...

Type : ...

Constructeur : ...

Numéro du certificat de conformité ou de l'arrêté d'agrément :

....

Ce matériel doit notamment répondre aux prescriptions suivantes :

I. - Marquage.

Le matériel ci-dessus devra porter le marquage suivant : ...

II. - Epreuves individuelles (éventuellement).

Chaque exemplaire du matériel ci-dessus défini devra avoir subi la ou les épreuves individuelles ci-après avant livraison : ....

III. - Conditions spéciales (éventuellement).

Le signe X placé à la suite du numéro du certificat de conformité indique que ce matériel électrique est soumis à des conditions spéciales pour une utilisation sûre mentionnée ci-après : ....

Lieu, date : ....

Le chef de l'organisme agréé,

Cachet. Signature.

(1) Alinéa à supprimer le cas échéant.