Le chef d'exploitation

(ou son préposé) soussigné :

Nom : ...

(en capitales)

Fonction : ...

Avise le destinataire désigné

ci-contre que les installations

ci-après : ...

sont hors tension (1) à compter

des dates et heures ci-dessous

indiquées en vue de l'exécution

des travaux suivants : ...

Le soussigné

Nom : ...

Fonction : ...

(en capitales)

Chef (ou préposé)

de l'établissement : ...

Déclare :

1° Connaître les textes

réglementaires relatifs aux

travaux au voisinage

d'installations électriques ;

2° Avoir reconnu

contradictoirement avec le chef

d'exploitation les limites des

installations mises hors tension ;

3° Avoir été avisé que toutes les

autres parties de l'installation

restent sous tension et sont donc

dangereuses.

(1) Nota - La mise hors tension nécessite la condamnation en position d'ouverture des organes de coupure et la vérification de l'absence de tension.