DEMANDE D'HABILITATION EN TANT QU'INTERVENANT

EN PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS

Décret n° 2003-546 du 24 juin 2003

(Articles R. 241-1-1 et suivants du code du travail)

Nom, prénom (personne physique) :

Raison sociale (personne morale) :

Nature juridique ou statut de la personne morale :

Nom du responsable de la personne morale :

Adresse :

Téléphone :

Fax :

Mél :

- Première demande.

- Demande de renouvellement (ne concerne que les personnes morales).

Domaine(s) de compétence :

- Médical.

- Technique.

- Organisationnel.

Pièces à joindre :

- pour les personnes physiques : photocopie des titres et diplômes ou documents témoignant d'une expérience professionnelle ;

- pour les personnes morales : fiche descriptive des ressources humaines et techniques consacrées à la santé et à la sécurité au travail et bilan d'activité en cas de demande de renouvellement ;

- pour tous les demandeurs : déclaration d'intérêt, lettre de motivation et 4 enveloppes timbrées (format 21 x 29,7 cm).