1. Expéditeur (nom et adresse complète) : ...

3. Destinataire (nom et adresse complète) : ...

Certificat sanitaire :

N° : original ... (a)

2. Etat membre d'origine : ...

4. Autorité compétente : ...

5. Adresse :

- de l'exploitation d'origine : ...

- de l'exploitation ou du commerce de destination : ...

6. Lieu de chargement : ...

7. Moyen de transport : ...

8. Espèce : ...

9. Nombre d'animaux : ...

10. Identification du lot : ...

11. Attestation (b) : Je soussigné ..., vétérinaire officiel, certifie que le lot indiqué ci-dessus respecte les exigences de l'article 9 de la directive 92/65 CEE et que les animaux n'ont présenté aucun signe clinique de maladie lors de l'examen.

Fait à ..., le ....

Signature : ...

Nom (en majuscules) : ...

Titre et qualification : ...

(a) Un certificat sera fourni pour chaque lot, l'original du certificat devra accompagner l'envoi jusqu'au lieu de destination final et sa durée de validité est de dix jours.

(b) A compléter dans les 24 heures précédant le chargement.