1. Expéditeur (nom et adresse complète) : ...

3. Destinataire (nom et adresse complète) : ...

Certificat sanitaire :

N° : original ... (a)

2. Etat membre d'origine : ...

4. Autorité compétente : ...

5. Adresse :

- de l'exploitation d'origine : ...

- de l'exploitation ou du commerce de destination : ...

6. Lieu de chargement : ...

7. Moyen de transport : ...

8. Espèce : ...

9. Nombre de ruches/ou lots de reines (avec accompagnatrices) (b) : ...

10. Identification du lot : ...

11. Attestation (c) : Je soussigné ..., vétérinaire officiel, certifie que les ruches/lots de reine (b) respectent les exigences de l'article 8, point a, de la directive 92/65 CEE.

Fait à ..., le ....

Signature : ...

Nom (en majuscules) : ...

Titre et qualification : ...

(a) Un certificat sera fourni pour chaque lot, l'original du certificat devra accompagner l'envoi jusqu'au lieu de destination final et sa durée de validité est de dix jours.

(b) Biffer la mention inutile.

(c) A compléter dans les 24 heures précédant le chargement.