1. Expéditeur (nom et adresse complète) : ...

3. Destinataire (nom et adresse complète) : ...

Certificat sanitaire :

N° : original ... (a)

2. Etat membre d'origine : ...

4. Autorité compétente : ...

5. Adresse :

- de l'exploitation d'origine : ...

- de l'exploitation ou du commerce de destination : ...

6. Lieu de chargement : ...

7. Moyen de transport : ...

8. Espèce : ...

9. Nombre d'animaux : ...

10. Identification du lot : ...

11. Attestation (c) : Je soussigné ..., vétérinaire officiel, certifie que les suidés autres que ceux couverts par la directive 64/432 CEE :

a) Appartiennent à l'espèce ;

b) N'ont présenté, lors de l'examen, aucun signe clinique des maladies auxquelles ils sont sensibles ;

c) - proviennent soit d'un cheptel indemme de brucellose, soit d'une exploitation dans laquelle ils ont subi, avec résultat négatif, le test prévu à l'article 6, paragraphe 3, point d, de la directive 92/65/CEE (b) ;

- proviennent d'une exploitation non soumise à restriction au regard de la peste porcine classique ou africaine.

Fait à ..., le ....

Signature : ...

Nom (en majuscules) : ...

Titre et qualification : ...

(a) Un certificat sera fourni pour chaque lot, l'original du certificat devra accompagner l'envoi jusqu'au lieu de destination final et sa durée de validité est de dix jours.

(b) Biffer la mention inutile.

(c) A compléter dans les 24 heures précédant le chargement.