Vendeur : ...

Responsable de la première commercialisation sur le territoire national : ...

Désignation de la marchandise : type de produit, tonnage, teneur en soufre (en g/Mj) : ...

Composition du mélange s'il y a lieu : ...

Origine de la marchandise : ...

Mode d'acheminement : ...

Date de livraison : ...

Mentions complémentaires éventuelles : ...

Le responsable de la première commercialisation atteste l'exactitude des renseignements portés.

Date et signature du responsable de la première commercialisation : ....