Nous soussigné ... (2) représenté par M. ... (3) notre ... (4) subdéléguons les pouvoirs qui nous sont conférés par (2) ou (3) et (4) en vertu du mandat n° ... (5) ,en date du (6) au(x) salarié(s) de notre entreprise travaillant à notre service exclusif et dont le(s) nom(s) est (sont) repris ci-dessous.

La présente délégation de procuration prend effet à la date de son acceptation par le receveur régional des douanes. Elle restera valable jusqu'à la réception de l'avis de résiliation par le receveur régional des douanes, sans que cette durée de validité ne puisse excéder celle du mandat auquel elle se rattache.

Fait à ..., le ....

Le mandant, ....

Nous mandataire(s) soussigné(s), dont le(s) nom(s) est (sont) indiqué(s) ci-dessous :

1° Acceptons la présente délégation ;

2° Déclarons avoir pris connaissance des dispositions de l'article 395-1 du code des douanes rendant les signataires des déclarations pénalement responsables des diverses irrégularités susceptibles d'être relevées dans lesdites déclarations ;

3° Nous engageons à remettre après dédouanement à notre mandant les documents relatifs aux opérations douanières effectuées en vertu du présent mandat.

Mandataire(s) ....

Nom et prénoms ..., fonctions dans la société ..., lieu ..., date et signature ....

Acceptée le ... sous le numéro ....

Le receveur régional des douanes ....

Approuvé ..... mots rayés nuls.

Approuvé ..... lignes rayées nulles.

Non soumis au timbre.

Renvois :

(1) La délégation de procuration est donnée à une ou plusieurs personnes physiques par une personne physique ou morale déjà titulaire d'un mandat. Ce document doit être déposé auprès du receveur régional des douanes compétent ; une copie certifiée conforme doit être adressée à chaque bureau de douane concerné.

(2) Pour les personnes physiques : nom, prénoms, profession et adresse. Pour les personnes morales : raison sociale et adresse.

(3) Pour les personnes morales seulement.

(4) Président-directeur général, gérant, etc., selon le cas.

(5) Numéro d'enregistrement du mandat par la recette régionale des douanes.

(6) Date d'enregistrement du mandat par la recette régionale des douanes.