1. N° : ....

Code : ....

2. Exportateur : ....

3. Etat membre exportateur : ....

4. Pays de destination : ....

5. Description des produits et code de restitution : ....

6. Quantité et identification de l'emballage : ....

6.1. Masse brute (kilogramme) : .... Masse nette (kilogramme) : ....

6.2. Unités (si les restitutions à l'exportation sont fixées par unités).

6.3. Identification de l'emballage :

La quantité de produits en vrac ou le nombre et le type d'emballages ;

Conteneurs : nombre et type.

7. Identité du moyen de transport :

7.1. Document de transport : type, numéro et date.

8. Lieu de déchargement :

8.1. Lieu du contrôle (port, aéroport, gare ferroviaire) : ....

9. Date d'arrivée au lieu de déchargement : ....

9.1. Date du début du déchargement : ....

9.2. Date de la fin du déchargement : ....

10. Contrôle de la quantité : ....

10.1. Méthodes : surveillance de la pesée, comptage et identification des produits lors du déchargement.

Description.

10.2. Résultats et observations : ....

11. Date et numéro du document douanier de mise à la consommation : ....

12. Autres observations : ....

13. Attestation délivrée par :

13.1. Date et lieu : ....

13.2. Nom, fonction et signature de la personne ayant contrôlé les marchandises.

13.3. Signature et cachet de la société de contrôle : ....