Demande à adresser à la préfecture (direction des services vétérinaires) du département du domicile si l'opérateur est une personne physique ou du siège social s'il s'agit d'une personne morale.

Lorsque l'opérateur n'est pas implanté sur le territoire français, la demande doit être adressée au ministre chargé de l'agriculture (direction générale de l'alimentation).

Identification.

Nom et prénom de l'opérateur ou du responsable de l'établissement opérateur : ...

Dénomination de l'établissement : ...

Raison sociale de l'établissement : ...

Forme juridique : ...

Numéro Siret : ...

Domicile de l'opérateur ou du responsable de l'établissement opérateur : ...

Adresse du siège social ou du domicile : ...

Téléphone : ...

Date de la dernière demande en cas de renouvellement : ...

Activité, animaux vivants, introductions, expéditions, pays de provenance, espèces concernées, pays de destination, espèces concernées, produits animaux, semences, embryons : ...

Adresse des lieux d'activité et d'hébergement ou d'entreposage des animaux, semences ou embryons avant leur livraison au destinataire :

....