Certificat sanitaire n° ..., Original.

1. Expéditeur (nom et adresse complète) :

2. Etat membre d'origine :

3. Destinataire (nom et adresse complète) :

4. Autorité compétente :

Notes :

a) Un certificat séparé sera fourni pour chaque envoi de volaille ou d'oeufs à couver.

b) L'original du certificat devra accompagner l'envoi jusqu'au lieu de destination final.

5. Autorité locale compétente :

6. Adresse de l'établissement ou de l'exploitation d'origine :

7. Lieu de chargement :

8. Moyen de transport :

9. Etat membre de destination :

10. Numéro d'agrément de l'établissement (le cas échéant) :

Lieu de destination final :

11. Espèce de volaille :

12. Destinée à la production de :

13. Identification de l'envoi :

a) Nombre de volailles ou d'oeufs à couver :

b) Identification du troupeau d'origine :

c) Catégorie/type :

14. Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que :

a) Les volailles ou les oeufs à couver décrits ci-dessus répondent aux dispositions prévues à l'article 11 de la directive C.E.E. n° 90-539 ;

b) (Attestations complémentaires relatives aux articles 12, 13 et 14 de la directive C.E.E. n° 90-539).

Fait à ..., le ...,

Cachet ...,

Signature ...,

Nom (en majuscules) ...,

Qualification ....