Recto.

Je soussigné (nom ou raison sociale de l'importateur)

demeurant à ... (adresse complète), demande l'imputation, sur le contingent tarifaire visé en titre, des marchandises désignées ci-après :

- Numéro du tarif douanier : ....

- Espèce (dans les termes du tarif douanier) : ....

- Quantité (1) : ....

- Valeur : ....

- Origine : ....

- Provenance : ....

- Nom et adresse du destinataire réel qui figurera sur la déclaration en douane : ....

Bureau de dédouanement :

A ..., le ....

Avis favorable pour ... (quantités en toutes lettres).

A ..., le ..., (Le chef du service compétent du ministère responsable de la ressource).

Bon pour imputation sur le contingent.

A ..., le ..., (Le directeur général des douanes et droits indirects).

(1) A exprimer dans l'unité retenue pour fixer le contingent au titre duquel la demande est présentée.

Verso.

Reconnaissance du service des douanes.

- Bureau de douane : ....

- Déclaration en douane : ....

- Numéro : ....

- Date : ....

Résultats de la vérification :

- Quantité : ....

- Valeur : ....

- Observations : ....

- Total des imputations : ....

A ..., le ..., L'inspecteur des douanes (cachet et signature manuscrite).