Numéro de l'original, ....

1. Expéditeur (nom et adresse complète), ....

2. Etat membre de collecte, ....

3. Destinataire (nom et adresse complète), ....

Notes :

a) un certificat séparé doit être établi pour chaque lot de sperme ;

b) l'original du certificat doit accompagner le lot jusqu'au lieu de destination.

4. Autorité compétente, ....

5. Autorité locale compétente, ....

6. Lieu de chargement, ....

7. Nom et adresse du centre de collecte de sperme, ....

8. Moyen de transport (identification), ....

9. Lieu et Etat membre de destination, ....

10. Numéro d'enregistrement du centre de collecte de sperme, ....

11. Nom et marque code des récipients contenant le sperme, ....

12. Identification du lot de sperme :

a) nombre de doses,

b) date(s) de collecte,

c) race,

d) identification de l'animal donneur.

13. Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie :

a) que le sperme décrit ci-dessus a été collecté, traité et stocké dans des conditions répondant aux normes prévues par la directive 90/429/CEE ;

b) que le sperme décrit ci-dessus a été collecté sur des verrats dans un centre de collecte qui ne comprend que des animaux non vaccinés à l'égard de la maladie d'Aujeszky et présentant un résultat négatif à l'épreuve de neutralisation virale ou à l'épreuve ELISA pour la recherche de la maladie d'Aujeszky, conformément aux dispositions de la directive 90/429/CEE ;

c) que le sperme décrit ci-dessus a été acheminé jusqu'au lieu de chargement dans un récipient scellé dans des conditions conformes aux dispositions de la directive 90/429/CEE.

Fait à ..., le ....

Signature, ....

Nom et qualification (en majuscules), ....

Cachet, ....