Les contraventions non soumises à la procédure de l'amende forfaitaire qui ont donné lieu à l'interpellation du contrevenant peuvent être constatées au moyen du formulaire décrit aux articles 1er à 4 ci-dessus.

Au recto du premier volet remis au contrevenant, figure l'indication que la procédure de l'amende forfaitaire n'est pas applicable et que la contravention sera jugée par le tribunal de police.

Au verso du troisième volet, est établi un rapport d'infraction qui fait mention des déclarations du contrevenant et comporte sa signature ainsi que celle de l'agent verbalisateur.