En exécution de la convention d'affrètement en date du ....

Intervenue entre :

Expéditeur : M. ....

- adresse : ....

Transporteur : M. ....

- adresse : ....

Courtier : M. ....

- adresse : ....

Il a été reçu à ... par le tableau ... les marchandises ci-dessous :

Echelles :

- V = à vide, C = à charge.

Enfoncement du bateau :

(tableau non reproduit, voir au Journal officiel).

Marque : réserves.

Numéro : ....

Nombre de colis : ....

Nature et contenu des colis suivant déclaration des chargeurs : ....

Poids déclaré en kg : ....

A destination de : ....

Nom du destinataire : ... (ou à son ordre).

Adresse : ....

Lieu de déchargement : ....

Correspondant :

- nom : ....

- adresse : ....

A transporter dans le délai approximatif de ... (aux conditions stipulées au dos ; contre paiement du fret, des frais et des remboursement ci-dessus indiqués : ....

Selon règlement :

Accomptes reçus, règlement du solde : ....

Délai de planche au déchargement : ....

Courtier : ....

Taux des surestaries : ....

Commission d'affrètement : ....

Valeur de la marchandise déclarée par le chargeur : ....

Assurance de la marchandise : ....

Assurance responsabilité du transporteur : ....

Visa du courtier : ....

Fait à ..., le ...

L'expéditeur, ...

Le transporteur, ...

Le courtier, ....

Le transport est conclu selon convention d'affrètement passée dans les condition prévues par la loi du 22 mars 1941 et les textes d'application.

Marchandise à livrer à l'ordre de ... (signature).

Certificat de déchargement.

Nous (nom ou raison sociale et adresse) ... certifions avoir déchargé le bateau ... selon connaissement :

Arrivé le : ....

Déchargement commencé le : ....

Déchargement terminé le : ....

Observations : ....

Date et signature.