Je soussigné :

Nom de famille :

Prénom :

Nom marital ou nom d'usage (éventuellement) :

Date de naissance :

Numéro d'immatriculation de l'éducation nationale (NUMEN) :

Grade : Echelon : A compter du :

Section du Conseil national des universités :

affecté à (nom de l'établissement d'affectation) : ,

exerçant les fonctions suivantes, ouvrant droit à la procédure spécifique d'avancement de grade (cocher la case correspondante) :

Président ou directeur d'établissement d'enseignement supérieur.

- Vice-président d'université

- Directeur d'UFR

- Directeur d'école ou d'institut faisant partie des universités

- Directeur adjoint d'établissement d'enseignement supérieur

- Directeur de services communs d'université

- Directeur de la recherche ou des études d'établissement d'enseignement supérieur

- Directeur de centre d'enseignement et de recherche de l'ENSAM

- Chef de département d'IUT

- Directeur de département d'INSA

- Délégué régional pour la recherche et la technologie

- Détaché auprès du ministère des affaires étrangères pour exercer des fonctions à caractère culturel et scientifique, autre que d'enseignement et de recherche

- Titulaire des fonctions prévues à l'article 3 de l'arrêté du 13 septembre 1990 (directeurs scientifiques, experts...)

-dans l'établissement ou le service suivant : ,

déclare opter pour la procédure spécifique d'avancement de grade au titre de la campagne d'avancement 2004.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations produites ci-dessus.

Fait à , le

Signature (obligatoire)