Nom de famille :

Prénoms :

Nom marital :

Grade :

Etablissement d'affectation :

Section d'origine (1) :

Je demande à être rattaché(e) à la section :

18 : Arts : plastiques, du spectacle, musique, musicologie, esthétique, sciences de l'art ;

35 : Structure et évolution de la Terre et des autres planètes ;

36 : Terre solide : géodynamique des enveloppes supérieures, paléobiosphère ;

Autre : (1).

Fait à , le

Signature Cette demande, transmise par la voie hiérarchique, doit parvenir, dans un délai de quatre mois à compter de la date de publication du présent arrêté au Journal officiel de la République française, au ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche :

- pour les disciplines littéraires : bureau DPESR B 2 ;

- pour les disciplines scientifiques : bureau DPESR B 4,

à l'adresse suivante : 61-65, rue Dutot, 75732 Paris Cedex 15.

Pour les assistants, ce document est transmis au rectorat dont ils relèvent.

(1) Indiquer le numéro et l'intitulé de la section ; cette rubrique Autre ne concerne que les personnes rattachées actuellement aux sections 18, 35 et 36.