CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS DANS LES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES

Section n° :

Spécialité :

Déclaration de candidature

M. Mme Mlle (1) :

Nom de famille : Nom marital :

Prénom usuel : Date et lieu de naissance :

Nationalité : Situation de famille :

Adresse :

Téléphone personnel : Téléphone professionnel :

Titres universitaires (préciser, pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse) :

Fonctions :

Etablissement de fonctions :

A M. le ministre de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche (bureau du recrutement, D.P.E.S.R. A 2), 45, rue des Saints-Pères, 75270 Paris Cedex 06.

J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.

Fait à , le 1996.

Signature