Cadre réservé.

Identifiant :

- Nombre de parts : ....

- Nombre de voix : ....

Attention :

- Date limite de réception par la société : ....

- Date limite de réception par les intermédiaires habilités : .... Vous vous exprimez sur les résolutions en cochant la seule case afférente par ligne :

Numéro de la résolution : 1ère résolution, 2ème résolution, 3ème résolution : oui, non, abstention.

Toute abstention ou absence d'indication de vote est assimilée à un vote défavorable à l'adoption de la résolution. Il en est ainsi lorsque aucune case n'est cochée ou qu'au contraire deux cases sont cochées simultanément par ligne. L'expression du vote est considérée résolution par résolution.

Nom, prénom, adresse : ....

Fait à ..., le ....

Signature : ....