Initiale : système nouveau.

Initiale : système référencé.

-Rectificative.

IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE

Dénomination :

Activité :

Numéro SIRET :

Adresse du siège social :

Lieu de situation de la station de dématérialisation :

Coordonnées du service responsable de la télétransmission :

Dénomination, adresse, numéro SIRET du prestataire assurant la dématérialisation (1) :

Fournisseur-émetteur oui non

Client-récepteur oui non

Date prévue d'utilisation du système de dématérialisation des factures :

Description des modifications effectuées (2).

LOGICIEL

Nom du logiciel et version utilisée :

N° de référencement (3) :

Développement interne

Développement externe

Nom et adresse du concepteur :

MATERIEL

Modèle et système d'exploitation :

MESSAGE

Normes et versions utilisées :

FICHIER DES PARTENAIRES

Liste des dix principaux partenaires :

Date :

Signature du représentant légal

(1) Si la dématérialisation est assurée par un tiers.

(2) Si déclaration rectificative.

(3) Si le système utilisé a été antérieurement référencé par l'administration fiscale.