Annexe
Je certifie par la présente avoir procédé à l'enlèvement auprès de (nom, prénom et adresse du propriétaire du véhicule détruit) : de la voiture particulière dont les caractéristiques sont les suivantes :
- marque :
- type :
- numéro de série :
- date de première immatriculation :
- date du dernier certificat d'immatriculation :
Je certifie en particulier avoir procédé à la vérification sur le véhicule lui-même de son numéro de série.
Je m'engage à procéder à la destruction complète de ce véhicule en respectant les principes définis par l'accord-cadre signé en 1993 entre les pouvoirs publics et les professionnels concernés sur le retraitement des véhicules hors d'usage (2).
Date : Signature : (1)
(1) Signature, nom et prénom du responsable de l'organisme et cachet de cet organisme.
(2) A compter de la parution au Journal officiel de la République française du décret de transposition de la directive 2000/53/CE du Parlement européen et du Conseil du 18 septembre 2000 relative aux véhicules hors d'usage, ce paragraphe sera remplacé par : "Je m'engage à procéder à la destruction complète de ce véhicule en respectant les dispositions du décret n° ... du ... relatif à la mise sur le marché des véhicules ainsi qu'à la reprise, la valorisation et l'élimination des véhicules hors d'usage".