La fiche de signalement doit comporter au moins les éléments suivants :

- nature du service ou de la structure déclarante ;

- qualité du représentant signataire de la fiche ;

- lieu, date et horaire de l'événement ;

- nature des personnes, matériels ou installations concernés ;

- nature du dysfonctionnement ;

- conséquence des faits ;

- description synthétique du dysfonctionnement constaté et rappel éventuel à la règle qui aurait dû prévaloir ;

- mesures prises immédiatement, le cas échéant ;

- propositions éventuelles de correction à apporter ;

- suite donnée au signalement.

Les informations relatives aux patients ou aux personnels doivent être anonymisées.