Par arrêté du ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité et du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées en date du 21 janvier 2004, est fixé le modèle du formulaire « déclaration relative à la contribution des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques en fonction de la progression des chiffres d'affaires par rapport à l'objectif national des dépenses d'assurance maladie » S 2240 c (1), enregistré par la délégation aux usagers et aux simplifications administratives sous le numéro CERFA 11485*04. La notice d'information est également enregistrée sous le numéro 50701#04.
L'arrêté du 19 février 2003 en tant qu'il fixait le précédent modèle est abrogé.