Rapport au Premier ministre

En application de la réforme de la protection sociale engagée depuis le 15 novembre 1995, le Parlement s'est prononcé, pour la première fois cette année, sur un projet de loi de financement de la sécurité sociale et a voté un objectif national de dépenses d'assurance maladie.
Dans les quinze jours suivant la publication de la loi de financement,
l'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie doivent conclure un avenant annuel aux conventions d'objectifs et de gestion qui mentionne un objectif d'évolution des dépenses de soins de ville. Ensuite, en fonction de cet objectif, l'annexe annuelle à la convention médicale fixe, en même temps que les tarifs, les objectifs qui portent sur les dépenses médicales remboursables par les régimes d'assurance maladie.
Afin de respecter ces objectifs, pour les généralistes d'une part, pour les spécialistes d'autre part, différents facteurs jouent concurremment.
D'une part, l'ensemble des mécanismes de la maîtrise médicalisée des dépenses vont concourir à promouvoir un juste soin qui permettra d'assurer des soins de qualité tout en évitant la multiplication des actes et des prescriptions. Il en va ainsi notamment du respect des références médicales opposables, de l'instauration d'une formation médicale continue obligatoire, du codage des actes et des pathologies, de la diffusion du carnet de santé,
de la meilleure régulation de la démographie médicale, de l'informatisation des cabinets médicaux ou encore du développement des médicaments génériques. Ce sont ces outils qui doivent principalement permettre d'atteindre l'objectif de dépenses.
D'autre part, il est prévu que l'annexe à la convention médicale qui fixe les tarifs des honoraires peut comprendre une provision pour leur revalorisation. Si l'objectif est respecté, cette provision sera versée aux médecins en proportion de leur activité. En sens inverse, en cas de dépassement des objectifs et selon son importance, la revalorisation sera diminuée à due concurrence de ce dépassement, voire annulée. Enfin, en dernier recours, si le dépassement est très important, un reversement sera calculé dans les conditions prévues par les conventions d'objectifs et de gestion.
Seuls les dépassements réellement imputables à la responsabilité des praticiens seront pris en compte. C'est pourquoi les conventions d'objectifs et de gestion conclues entre l'Etat et les organismes nationaux d'assurance maladie début 1997 prévoiront que les avenants annuels identifient et évaluent les facteurs exceptionnels de dépense non imputables aux médecins,
notamment les décisions de santé publique prises en cours d'année.
Les conventions d'objectifs et de gestion prévoiront également que seront déduites du montant du reversement les sommes perçues au titre du non-respect de références médicales opposables, de l'inobservation des règles de prescriptions de transport sanitaire ou d'indemnités journalières ou encore au titre de la prescription des médicaments en dehors des indications thérapeutiques.
Enfin, c'est par un accord conventionnel entre syndicats de médecins et caisses nationales d'assurance maladie que le calcul individuel du reversement sera établi en fonction de la pratique de chaque médecin.
Le présent décret a pour seul objet, conformément au I de l'article L.
162-5-3 du code de la sécurité sociale, de déterminer comment le reversement global est calculé en fonction des honoraires perçus et des prescriptions réalisées.
Il définit d'abord le dépassement comme étant l'écart entre le montant des dépenses remboursables, constaté dans les conditions fixées par les conventions d'objectifs et de gestion, et l'objectif prévisionnel d'une année au titre des régimes d'assurance maladie, maternité, invalidité et accidents du travail (art. D. 162-1-1).
Le montant du reversement exigible est calculé pour les médecins généralistes d'une part, pour les médecins spécialistes d'autre part, en distinguant les honoraires perçus des prescriptions faites (art. D. 162-1-2). Le décret fixe ensuite les modalités de calcul du reversement global dans les trois hypothèses de dépassement susceptibles de se présenter :
- en cas de dépassement résultant des seuls honoraires, le reversement global est égal à l'intégralité du dépassement constaté mais si, dans le même temps, des économies sont réalisées par rapport à l'objectif des prescriptions, il est réduit à due concurrence de ces économies ;
- dans le cas inverse d'un dépassement résultant des seules prescriptions,
le reversement est égal à 5 p. 100 du dépassement constaté, dans la limite de 1 p. 100 des dépenses remboursables au titre des honoraires ;
- enfin, en cas de dépassement portant à la fois sur les honoraires et les prescriptions, le reversement dû est égal au dépassement des honoraires et à 5 p. 100 du dépassement constaté en matière de prescriptions, ce dernier montant étant limité à 1 p. 100 des dépenses remboursables au titre des honoraires (art. D. 162-1-5).
Bien entendu, dans toutes ces hypothèses, le reversement est limité à la seule part supportée par les régimes de sécurité sociale, c'est-à-dire hors la participation des assurés (art. D. 162-1-6).
Les sommes reversées viennent en déduction du revenu servant au calcul de l'impôt et des cotisations sociales.
Enfin, dans l'hypothèse d'une adaptation de l'objectif des dépenses médicales par spécialités médicales ou par zones géographiques, le dépassement de l'objectif est constaté selon ces critères de la même façon que le dépassement de l'objectif national. Les dépassements ainsi constatés serviront, le cas échéant, à l'individualisation du reversement prévue par l'article L. 162-5-3 (art. D. 162-1-7).
Les modalités de cette individualisation de la charge du reversement relèvent au premier chef des mécanismes conventionnels. Les parties à la convention devront ainsi tenir compte, outre le respect des objectifs par spécialité et zone géographique, de trois autres séries de critères fixés par l'ordonnance du 24 avril 1996 : l'évolution, le niveau relatif et les caractéristiques, en ce qu'elles ont trait notamment à la prescription, de l'activité du médecin, l'importance des dépassements d'honoraires, le respect des références médicales opposables. Les compléments et précisions apportés à ces critères par les parties conventionnelles devraient permettre d'assurer l'individualisation du reversement, d'exonérer certains médecins et de mettre plus fortement à contribution ceux dont les pratiques sont abusives.
Tel est l'objet du présent projet de décret que nous avons l'honneur de soumettre à votre approbation.