Par arrêté du ministre des solidarités, de la santé et de la famille en date du 7 mars 2005, est fixé le modèle du formulaire (1) S 2239 « déclaration relative à la contribution exceptionnelle au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés », enregistré par la délégation aux usagers et aux simplifications administratives sous le numéro CERFA 12505*01. La notice est également enregistrée sous le numéro 51059#01.